혈류흐름과 관련된 비효과적 말초 조직 관류 간호과정(심근경색, 성인A+자료)

간호사정

주관적 자료(subjective data):
“가슴이 답답해요.”
“여기가 아파서 힘이 없어요”
“피부가 차갑고 찹찹해요”
“식욕이 없고 물도 마시고 싶지 않아요”

객관적 자료(objective data):
진단명 : 심근경색(Myocardial infarction)
주 증상 chest pain 호소
V/S : 170/100-120회-37.8
EKG 상 ST분절의 상승
Troponin I (17.0ng/ml)
CK-MB (20.1ng/ml) 수치 상승
피부가 창백하고 차가움
키 175cm, 몸무게110kg
BMI상 35.92인 고도비만
NRS 통증 척도 : 7점
과거력 : 고혈압
Thiazide diuretics, ACE Inhibitors 10년째 복용 중

간호진단
혈류흐름감소왿� 관련된 비효율적 말초조직 관류

목표
기대되는 결과

<장기목표>
● 대상자는 7일 내 통증이 NRS 7점에서 3점 이하로 나타난다.
● 대상자는 퇴원 시까지 적절한 I/O 상태를 유지한다.
● 대상자는 퇴원 시까지 정상 심전도를 유지한다.
<단기목표>
● 대상자는 3일 이내로 NRS 통증 척도가 4점 이하로 감소한다.
● 대상자는 3일 이내로 피부 상태가 따뜻하고, 창백함이 감소한다.

간호계획

괿�찰
(monitoring)

1. 4시간 마다 V/S을 측정한다.

2. 12-lead 심전도를 모니터링 한다.

3. 매일 NRS 통증 척도를 이용하여 가슴 통증을 사정한다.

4. 대상자의 피부 상태왿� 부종을 사정한다.

이론적 근거

<괿�찰>
1. 대상자의 신체적 상태를 나타내는 지표로 주기적인 측정은 통증으로 인한 혈압, 심박수, 체온 등의 변화를 알 수 있다.

2. 심박동은 약물, 활동, 합병증의 발생 등에 대한 반응이다. 심실조기수축은 심장기능이나 증가된 허혈성 손상을 보상함, 심방조동이나 세동은 관상동맥이나 판막질환에서 발생할 수 있다.