A+ 성인 급성신부전 AKI on CKD case study 간호과정 케이스 (문헌고찰O, 간호진단 간호과정 3개)

1. 간호력
1) 일반적 사항
▫ 환자명: 추OO
▫ 연령/성별: 77세/남
▫ 병동: 141W
▫ 입원날짜: 2023.10.05.
▫ 퇴원날짜: 미정
▫ HOD: 9일 (2023.10.13. 기준)
▫ 진단명: [주] Acute kidney injury, postrenal (기타 급성 신부전, 신후성) >> AKI on CKD
▫ 주소지: 대전시 OO동
▫ 입원경로: ER로 구급차 타고 내원 (2023.10.05. 22:15)
▫ 입원동기: 파킨슨 및 기타 질환으로 인해 1년 5개월 전부터 요양병원에 입원해 지내던 중 소변량 감소 하고 전신부종 보여 타병원 내원했으나 해당 병원에서 lab상 CKD aggravation 소견 보인다 고 본 병원으로 위탁 진료 요청, 응급실 통해 입원하게 됨. 입원 후 C/C general weakness, edema
▫ 초기 간호 정보: fever 있는 채로 응급실 도착 후 lab 결과 CRP 14.3 ▲, K 6.3▲, Hb 7.7▼ 확인되 어 r/o spesis 의심하며 우선 항생제 IV로 투여했는데 이후 x-ray에서 폐렴 발견.
▶ 10/13까지 계속 pneumonia 치료 하고 있으며 specific한 symptom 보이지 않아 anti만 IV로 맞는 중. x-ray 상에서도 특이소견 없이 입원 당시왿� 비슷한 상태 유지 중.

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주관적 자료 (S)
“손발이 퉁퉁 부어서 감각이 없어”
“오줌이 안나왿� 약 줘”

객관적 자료 (O)
1. 입원 후, 전해질 LAB 수치 지속적으로 저하. ▶ 수분 간질로 이동해 혈액 내 전해질 농도는 낮아지고 부종은 심화.
2. 10/11 intake 1550cc, output –5853cc, total -4303cc
3. BW: 10/5, 62.5kg > 10/8, 60.8kg > 10/11 57.3kg
4. 5/11 MD furix(furosemide) 20mg 투약.
5. BUN, Cr , Albumin수치 저하 > 신장기능 저하 발생.
6. 5/11 Hct 25.0으로 저하 (39~53%)
7. 진단명: Acute Renal injury (AKI on CKD)
8. 과거력: CKD stage 4
9. 양쪽 손등, 발등에 2+ pitting edema 관찰됨.
10. 복부 1+ pitting edema 관찰됨.
11. x-ray, 폐에 물 찬 것 보임
12. 폐저부 약간의 crackle sound 들림.

단기 목표
1. 3일 이내로 대상자의 I/O negative를 유지할 것이다.
2. 3일 이내에 대상자는 수분제한식이를 시작한다.

장기목표
1. 퇴원 시까지 대상자의 상하지·복부 부종이 1+ 이하로 감소한다.
2. 퇴원 시까지 전해질 LAB 수치가 정상범위에 들어간다.

- 계획 및 수행
- 이론적 근거
- 평가 및 재계획