급성신우신염(기도내분비물과관련된 비효율적 호흡양상, 세균감염으로 인한 염증과 관련된 고체온) 간호진단 2개

1. 일반적 사항

환자이름 OO 병실 ER 나이 세 성별 F
입원당시 주호소 Dyspnea, Fever, Vomiting, Lt. flank Pain
발병일시
진단명 Acute Pyelonephritis (APN, 급성신우신염)
입원날짜(응급실 내원날짜) 2023.04.25.(09:12)
내원경로 직접내원 내원수단 119 구급차 반응상태 Near Alert
Triage 응급 K-Tas 1군
입원기간 2023.04.25 ~ 04.29 자료수집일 2023.04.25
결혼상태 기혼 교육수준 무응답 직업 무 종교 무

▪ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)
HTN (15년전 진단)
Dementia
T-SDH (Traumatic Subdural Hemorrhage, 외상성 경막하출혈) -뇌실외배액술(EVD)
Chronic SDH (Chronic Subdural Hemorrhage, 만성 경막하출혈) -두개내천두술(Burr Hole Trephination)
CBD Stone (Common Bile Duct Stone, 담관결석) - 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)

▪ 현병력
치매로 요양원 지내던 중 Dyspnea, Vomiting (4회, 약 종이컵 1컵, 갈색), Fever(38도 이상), Lt. flank pain 있어 응급실 내원함. 평소 요양원에서 일상생활 가능하며 거동도 스스로 가능한 환자이나, 치매로 의사소통은 원활하지 않음.
119 도착 시점 Initial SpO2 87%(O2 mask 적용), BT 40도, Drowsy Mentality로 확인됨. 응급실 내원 시점 SpO2 94%, Mental Near Alert 양상 확인함.
좌측 옆구리 통증과 함께 등허리 두드렸을 때 통증(CVA tenderness, 늑골척추각압통) 호소함.
또한 Sputum으로 인한 호흡의 어려움도 확인함.
숨가쁨 및 통증으로 질문에 원활하게 대답하지 못함(이름은 잘 대답함).