2024년도 보험심사괿�리자(보험심사간호사) 문제 정리(2) - 바뀐 법 적용

1. 권씨는 코 성형을 위해 입원하여 수술 전 검사로 혈액학검사를 시행하였고, 속쓰림을 호소하여 위내시경검사를 시행한 결과 소화성 궤양이 발견되었다. 융비술 시행 후 합병증 예방을 위해 항생제 투여 및 단순처치가 시행되었다. 요양급여 대상 항목은?
①융비술 ②단순처치 ③혈액학검사 ④항생제 약제 ⑤위내시경 검사

[풀이] ⑤
단순 미용을 목적으로 성형을 하는 경우, 요양급여 대상이 되지 않습니다.
그래서 융비술, 단순처치, 항생제 투여에 대해서는 요양급여 X
소화성 궤양을 발견하기 위한 위내시경 검사는 요양급여에 포함됩니다.

2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동이 고열 및 기츰 등의 증상이 발생되어 평일 오전 10시에 종합병원(동지역 소재) 외래에 내원하였다. 발생된 진료비 총액이 10,000원인 경우 본인부담금은 얼마인가? (일반환자 기준, 6세 미만 아동은 성인의 70% 부담)
①4,200원 ②3,500원 ③2,800원 ④2,100원 ⑤0원

[풀이] ②
동지역의 일반환자는 종합병원 외래 본인부담률이 50%입니다.
거기에 6세 미만 아동은 성인의 70%를 부담하니 10,000 X 0.5 X 0.7 = 3500원

3. 상급종합병원의 진찰료 부담률은?
① 40% ② 45% ③ 50% ④ 60% ⑤ 100%

[풀이] ⑤ (건강보험심사평가원에 가시면 나옵니다.)

4. 자동차보험 심사, 조정업무를 위탁받은 기관이 하는 일이 아닌 것은?
① 현지방문하여 청구내용을 확인할 수 있다.
② 해당의료기관에 의무기록을 요청할 수 있다.
③ 청구내용의 자동차보험진료수가기준에 적합한지를 심사한다.
④ 청구 받은 날로부터 15일 이내에 심사결과를 통보해야 한다.
⑤ 해당의료기관에 심사결정된 날로부터 14일 이내에 진료비를 지급한다.

[풀이] ⑤
5의 내용은 보험회사에서 제공하는 서비스입니다.
5. 상급종합병원의 3개월 일반 허가병상은 1,000bed이고, 실제 일반 운영병상은 1,100bed 이다. 일반병동 간호사 550명인 경우 일반병동 기본입원료 산정금액은? (상급종합병원의 기본입원료 소정 금액이 10,000원임)
① 11,000원
② 12,700원
③ 13,900원
④ 15,300원
⑤ 16,800원