성��간호학 A+ 폐렴 켿�이스 간호과정

사례
김OO(F/68)은 한달 전부터 서서히 기침과 객담을 동반한 상기도 감염으로 local에서 약을 복용하였으나 내원 전날 Fever, Chills, Dyspnea, Cough, Pleuritic chest pain 동반되며 PD OPD에서 촬영한 CXR상 pneumonia 의심되어 입원하였다. 활력징후 측정 결과 BP: 132/70mmHg, HR: 89회/min, RR: 27회/min BT: 38.4℃였다. 대상자는 “열이 나서 그런지 땀이 나요”라고 말을 했다. 열이 오른 시점으로부터 식욕이 많이 저하된 상태이고 피부는 윤기가 없고 탄력이 떨어졌으며 손끝과 입술이 건조하다.
호흡수는 최대 36회/분까지 확인되었고 대상자는 “숨 쉬기가 힘들고 기침할 때 가슴이 아파요”라며 호소하였다. 호흡 시 호흡 보조근을 사용하고 호흡곤란과 얕은 호흡을 하며 청진 시 우측 흉부(RUL) 전반에서 crackle sound (악설음)가 들렸다.

주증상: Fever, Dyspnea, Sputum(thick & yellowish)

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2. 간호과정
#1 급성염증으로 인한 고체온

주관적 자료
- “가래기침을 하고 열이나요”
- “열이 나서 그런지 몸에 땀이 나요”
- “열이 나서 몸에 힘도 없고 식욕이 없어요”
- “얼굴이 붉어요”
- “추워요”

객관적 자료
- 진단명: Baterial Pneumonia
- V/S: BP 132/70mmHg, HR 89회/min, RR 27회/min
BT 38.4℃
- 피부는 윤기가 없고 탄력이 떨어짐
- 손끝이 건조하고 각질이 보임
- 입술은 붉은 자두빛으로 건조함
- 청진 시 우측 흉부 전반에서 crackle sound가 들림

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간호진단
급성염증과 관련된 고체온

단기목표
- 대상자는 24시간 이내에 37.2℃ 아래로 떨어진다.
- 대상자는 24시간 이내에 발열(38℃ 이상)시 증상을 인지하고 즉시 알릴 수 있다.