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투약 근접오류 QI 보고서

투약 근접오류 보고에 대한 QI 보고서입니다.
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최초등록일 2024.10.01 최종젿작일 2024.06
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투약 근접오류 QI 보고서
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    소개

    투약 근접오류 보고에 대한 QI 보고서입니다.

    목차

    1. 사업계획서
    1) 주제명
    2) 사업의 배경
    3) 문제의 개요
    4) 현황파악
    5) 목표설정
    6) 핵심지표
    7) 용어의 정의
    8) 팀구성
    9) 활동방법
    10) 활동과정
    11) 문제점 분석
    12) 기대효과 부문

    2. 추진일정(Focus PDCA)

    3. 사업보고서
    1) 주제명
    2) 사업목적(목표)
    3) 질 평가의 대상
    4) 질 평가의 방법
    5) 질 평가에 소요된 자원
    6) 질 평가 결과분석
    7) 질 평가 결과에 따른 개선활동 및 효과증가

    본내용

    주제명: 투약 근접오류 보고 활성화를 통한 투약사고 예방 및 환자 안전 강화

    사업의 배경
    노인 인구왿 중증 환자들이 증가하는 의료 환경 속에서 복잡한 질환을 가진 대상자들이 증가하고 있다. 또한, 의료인들은 빠르게 발 전하는 치료법과 첨단 의료 장비들의 도입 등으로 인해 급변하는 의료 환경에서 일한다. 이처럼 빠르고 복잡하게 변하는 의료 환경에서 일하는 간호사들을 포함한 의료인들은 오류를 범할 가능성이 높다.
    병원에서 발생하는 유해 사고를 분석한 연구에 따르면, 입원한 기간 동안 환자에게 유해하였던 의료 사고는 9.2%였고, 평균적으로 43.5%의 사고들은 예방이 가능한 것으로 보고되었다.
    병원 간호사들의 근접오류왿 관련된 연구 보고에 따르면, 35%의 간호사들이 병원에서 근접오류가 발생한 것을 자가 보고하였고, 65%의 간호사들은 다른 간호사들이 근접오류를 행하는 것을 간접 경험하였다고 하였다. 이들의 보고에 의하면 근접오류의 유형 중 투약과 관련된 것이 가장 자주 발생한다고 하였다.
    투약오류는 환자에게 직접적인 피해왿 고통을 주고, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래할 뿐 아니라 자원의 낭비왿 같이 막대한 추가 비용을 발생시킨다.
    그러므로 투약오류가 발생했을 때 즉시 보고하여 원인을 파악하고 조치를 취해야 하지만, 발생 건수에 비해 보고되지 않는 경우가 많아 적절한 조치가 늦어지거나 정확한 원인을 파악하기 힘들다.

    참고자료

    · 없음

  • Easy Ai 요약

    이 문서는 투약 근접오류 보고 활성화를 통한 투약사고 예방 및 환자 안전 강화 사업에 대해 다루고 있다. 배경으로 급변하는 의료 환경 속에서 투약오류 발생 가능성이 높아지고 있으며, 특히 투약 관련 근접오류가 가장 많이 발생하고 있다는 점을 설명하고 있다. 문제의 개요로는 간호사들의 투약 근접오류 보고 저조, 투약 관련 환자안전에 대한 인식 부족, 투약 관련 지침 미준수 등을 제시하고 있다. 이에 대한 현황 파악으로 투약 근접오류 보고 장애요인 논의, 투약 근접오류 발생건 모니터링, 투약 근접오류 보고 활성화 등의 활동을 수행하였다. 목표는 개선 활동 시행 후 후반기 발생 투약오류 건수를 전반기 대비 20% 감소시키는 것으로 설정하였다. 주요 개선 활동으로는 전산시스템 도입, 유사약품 혼돈 오류 개선, 환자확인 교육, 투약환경 개선 등을 실시하였다. 그 결과 투약 근접오류 보고 활성화를 통해 투약오류의 잠재적 문제점을 파악하고 적신호사건을 사전에 예방할 수 있었으며, 투약원칙 수행으로 오류 발생률이 낮아지고 부서 간 의사소통이 향상되는 등의 긍정적 효과를 거두었다. 다만 바쁜 업무로 인한 모니터링 어려움, 교대 근무로 인한 리스트 적용 미흡 등의 부정적 결과도 있었다. 이에 따라 투약 안전팀의 지속적인 활동, 월 회의를 통한 공유 및 보완, 투약간호 체크리스트 도입, 투약오류 보고 교육 등의 추가 개선 활동을 계획하고 있다. 전반적으로 이 사업은 투약사고 예방과 환자 안전 강화에 기여하였으며, 향후에도 지속적인 모니터링과 개선을 통해 투약오류 감소 및 보고 문화 정착에 활용될 수 있을 것으로 기대된다.

  • 자료후기

    Ai 리뷰
    투약 근접오류 보고 활성화를 통해 투약사고 예방 및 환자 안전 강화에 기여하였으며, 다양한 개선 활동을 통해 투약오류 발생률 감소왿 자발적인 보고 문화 조성에 긍정적인 영향을 미쳤다.

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