성��간호학실습 case study_위궤양

(1) 현병력
① 발생 시부터 병원에 오기까지의 상황
평소 monocane ambulation하신 분으로 8월 19일 술에 취한 상태로 침대에 누우려다 침대에서 fall down 하여 엉덩방아를 찧은 후 본원에서 L1 compression Fx 진단 후 입원권유 받았으나 refuse하고 퇴원한 자로 귀가 후에도 걷지 못하고 상태악화되어 응급실 통해 입원함.

② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
8/27 응급실 통해 OS로 입원함(주증상 : 요통) LOC(alert), V/S(36.2-71-20-136/86)
통증 있음(5점, back, 지속적, 쑤심), 지남력 없음, irritability 있음
8/28 가래 있음, 통증 있음(5점, back, 지속적, 쑤심), 지남력 없음, irritability 있음
8/29 낙상고위험군 75점, L/A epidural block 시행, V/S(pre op : 36.6-20-80-165/74 -> post op : 36.6-20-74-108/70), 통증 있음(3점, back, 간헐적, 쑤심)
8/30 신체보호대 적용, LOC(alert, 치매상태), 지남력 없음, irritability 있음, 통증 있음(3점, back, 간헐적, 뻐근함), 8/31 퇴원계획

<중 략>

▶ 의미있는 자료
[주관적]
(8/27) “아파서 걷지도 못해”
(8/27) “움직이기 힘들어”
(8/27) “(보호자) 알코올성 치매가 있는 것 같아요”
(8/31) “어지러워, 어지러워”
[객관적]
(8/27) L1 compression Fx 진단받음
(8/27) NRS : 5점 -> L/A epidural block
(8/29) irritability 있음(침대 아래로 내려오려 함)
(8/29) MFS 75점(낙상고위험군), 낙상경험 있음
(8/31) 혈변(1L), LOC(drowsy), V/S(36.5-26-90-88/56)
- 76세, 시력 : Rt 실명, 청력 : Rt 난청