A+ 간호괿�리학 질향상(QI)활동 보고서

주제
투약 오류 사건의 감소

선정 이유

주제를 선정하게 된 이유
지난 실습 중 환자 확인 과정의 누락으로 인한 투약오류 사건이 발생하 여 진통제가 다른 환자에게 투여되는 일이 발생하였습니다. 사건이 발생 하고 해결되는 과정을 관찰하면서 정확한 환자 확인 및 투약오류 예방의 중요성을 깨닫게 되었습니다. 제가 세종충남대학껓병원에서 실습하고 있 는 101병동의 주 진료과는 소아청소년과로 재원 환자의 연령대가 낮기 때문에 투약오류 사건이 발생할 시 성인보다 더욱 치명적인 영향을 미칠 수 있어 예방이 더욱 중요하며, 병동 특성상 이름표가 침대 아래에만 기 재되어 있고 그 외에는 모두 가운데 글자가 별표(*)로 표시되어 투약오류 가 발생하기 쉬운 환경입니다. 따라서 주제를 ‘투약오류 사건의 감소’로 선정하게 되었습니다.

문제점

무엇이 문제인가? 무엇을 해결하고자 하는가?
첫째, 불편한 환자 확인 시스템이 문제입니다. 환자들의 이름표가 개인정 보 보호의 이유로 침상 아래에만 기재되어 있으나 이마저도 I/O 또는 재 활현황표로 가려져 있는 경우가 많습니다. 현재 병동에서 PDA 시스템을 도입하여 환자 팔찌에 있는 바코드로 환자 확인을 하고 있지만, 팔찌 특 성상 훼손이 쉬워 팔찌가 끊어지는 등의 경우가 많이 발생합니다. 뿐만 아니라 PDA 사용법이 미숙하고 사용에 번거로움을 느껴 환자 확인과정 자체가 누락되기도 합니다. 따라서 환자 확인이 더 효율적으로 가능하도 록 이에 대한 교육이 필요합니다.
둘째, 투약 오류로 인한 위험성 인식에 대한 의료진과 환자의 인식 부족 입니다. PDA 사용누락 및 환자인식표 미부착, 투약 5rights 미준수, 투약 시 기본지침 미준수 등의 문제는 투약 오류를 발생시키는 원인이 되나 의 료진과 환자 모두 이에 대한 중요성 인식이 부족합니다. 이를 개선하고자 투약오류 환자 안전사고 사례공유 및 분석을 통해 투약오류에 대한 문제 를 주의시키며 투약오류 심각성 교육, 개별 투약과정 점검이 필요합니다.