[성��간호학실습] 급성호흡붿�전, 간호과정, case study

1. 간호 사정
[ 주 진단 및 현재력 ]

간호 사정 기간

주 증상
81세, HTN(고혈압)의 과거력이 있는 남성 환자로 2-3주 전부터 기침이 있었고 호흡곤란이 악화되어 응급실을 통해 입원하였음. 폐렴에 준한 치료를 진행하고 있음에도 호흡곤란의 증세가 악화되고 섬망, 지남력 상실로 인하여 의사소통이 어려워지는 모습이 관찰됨. 전신 쇠약 증상이 악화되어 침상 안정하며 간호 보조를 전적으로 받고 있는 상태임

주 진단
Acute respiratory failure, type 1(hypoxic, 저산소성),
급성 호흡 부전 (질병코드 : J96.00)
부 진단
Pyothorax without fistula,
누공이 없는 농흉 (질병코드 : J86.9)

입원 기간

주 증상
81세, 과거력 있는 환자로 2-3주 전부터 기침 있으며 내원 당일 호흡곤란 악화되어 local 의원 방문하였고 CXR상 폐렴 소견있어 응급실 내원함. 폐렴에 준해 치료 시작하였고 ER 내원 당시 시행한 CT상 subcarinal LN enlargement(모세혈관 아래 림프절 종대)확인되며 APCT(복부골반 CT)상에서도 소견 확인됨

입원 동기
호흡곤란, 집에서 지내는 분으로 2-3주 전부터 기침과 쇠약이 있었으며 내원 당일 호흡곤란 악화되어 local 내과에서 LLL consolidation(좌하엽 경화) 있는 폐렴 있다고 하여 ER 통해 ADM
입원 경로
응급실
시설 거주
해당 없음
입원 시 활력징후
BP : 132/70mmHg, HR : 115회/min, RR : 20회/min, BT : 38℃
입원 시 평가
• 욕창 평가 : Scare Braden Scale 14점
• 통증 평가 : NRS 0점
• 낙상 평가 : Scare-Morse Fall Scale : 60점

신장/체중
157cm, 45kg
BMI
18.25
체중감소
유, 6개월 내 5kg
연폙곤란
무
의식수준
Alert
인��능력장애
이상 없음