[A+ 자료] 성��간호학 Case Study 뇌경색과 관련된 간호진단

Section Ⅱ. PBL 시나리오
▶ 환자의 입원 경위: 환자의 증상발현~병원 입원까지
- 2/27 보호자(애인) 소지의 수면제 2T 복용
- 2/28 5:30경 화장실 가려고 일어나는데 Rt. side weakness 증상 있었음. 스스로 침대 밑에 앉아있다 일어나려는데 힘이 없어 침대에서 바닥으로 떨어졌다고 함. 바닥에 어느 부분 부딪힌 건지 기억이 잘 안 난다고 함. 스스로 거동이 안 되어 보호자가 소변 직접 받았고 소변 색은 흑갈색이었다 함. 보호자 경과 관찰하다가 증상 지속되어 119 신고하였음. 119 대원 현장 도착 시 BT 38.0℃, BST 168mg/dL 확인함.

▶ 병원 입원~나의 간호사정 전까지
- 2/29
: 의식 수준 Alert. 지남력 있음.
pupil reflex: Rt. 0.3mm, Lt. 0.3mm 측정됨. Rt. arm/leg motor power 0/1 측정됨.
Rt. gaze palsy. Rt. facial palsy 있음. dysarthria 있으나 의사소통 가능함.
Rt. side weakness 상태로 스스로 배변 처리 못함, 이동과 보행이 어려움, 스스로 음식 섭취 못 함.
의식 불안정으로 낙상 또는 안전사고 발생 위험 있어 왼팔목 신체 보호대 적용.
- 3/1
: 밤 동안 깊은 수면 취하지 않고 간헐적으로 혼자 침상 밖으로 나오려는 모습을 보임.
coccyx 10X10 grade 1 sore 측정됨. 욕창 사정 도구(15점 – 위험군)
장소에 대한 지남력은 있으나, 사람ㆍ시간 지남력 없음.
- 3/2
: 지남력 있으나 간헐적으로 상황에 맞지 않는 소리를 함.
Rt. arm/leg motor power 2/3 측정됨.

▶ 나의 간호사정 후부터
- 3/4
: 안정을 취하지 못하고, 상황에 맞지 않는 소리를 하며 지속적으로 침상에 내려오려는 모습 관찰됨.
의식 불안정으로 낙상 또는 안전사고 발생 위험이 있어 양측 손목 보호대 적용.