성��간호학씄습(1) A+ 켿�이스스터디/상행결장암 간호과정/외과 CASESTUDY(켿�이스스터디)/ 성��간호학씄습(1)

1) 간호력
(1) 일반적 사항
이름:결혼여부:기혼 / 교육정도:고졸 / 입원일시:24/05/14 / 수술일시:24/05/16

(2) 진단명 : 상행결장암

(3) 초기사정자료: 간호정보조사기 참고

 과거력: 호흡기 장애(천식으로 만성적. 가래·기침), 뇌졸중, Lt.knee 인공슬관절 치환물 주위 감염으로 2차례 수술, 고혈압

 입원경로: 외래를 통해 입원

 헌병력(주호소): “장 수술하러 왔어요.”,“가래가 있고 코가 좀 건조해요.”

 Health Assessment:
기형(-), 통증(-), 수면장애(-), 욕창(-), 의식:명료, 정서상태:불안, 보조기구:안경
낙상위험도 평가도구(MFS):50점(고위험군)

<중 략>

찌꺼기 없는 노란 물 양상의 변 봄.
몸무게 54.3 → 53(-1.6kg/day)
식욕 상태 보통. 소화기장애 없음.
수술로 인한 금식상태.
알부민수치 3.6
Hb 수치 낮아 RBC 2팩 수혈 함. (Hb 8.9 → 10.4)
수혈 전 v/s 134/90-93-18-37.2
수혈 후 v/s 154/80-91-18-37.0
수혈 부작용 없음.
flumarin AST 음성.
기침/가래/콧물 등 감기증상 있음.
BT 37.5도로 오르고 있음.
코로나, 독감 검사결과 음성.
09:00 Lt. arm IV intact
10:00 clotting. 제거 후 주사부위(Rt. arm) 변경
낙상위험예방을 위해 코모도 사용 시 간호사 호출하도록 교육함.
chest p-a 결과 특이적 폐 병변(-)
복부 x-ray 결과 비정상적 소견(-)
수술 전날이라 피부 준비 시행. (nipple~pubic 1/3, anus hair)
수술에 대한 부작용에 대해 교육하니, 계속 부작용에 대해 물어보며 언급하는 모습을 보임.
입원 전부터 오른쪽 어깨 아팠는데 지금도 아프다고 호소 (강도: NRS 3점, 양상: 욱신욱신 쑤시는, 빈도: 간헐적, 부위: Rt. 어깨, 기간: 입원 전부터 쭉)