망상적 사고, 환청과 관련한 폭력위험성(조현병) 간호과정

간호사정

주관적 자료
1.“내가 그 인간을 죽여야 이 세상이 구원받아.”
2.“지금도 내 머릿속에 명령이 들려요. 내가 해야 할 일이 있어요.”
3.“다들 나를 감시하고 있어. 내 생각도 읽고 있단 말이야.”
4.“난 중요 인물이야. 정부에서 나를 감시하잖아. 넌 몰라도 돼.”
5.“내가 실수하면 가족까지 위험해질 수 있어. 지켜야 해.”

객관적 자료
1.진단명: 편집형 조현병(Paranoid Schizophrenia)
2.의무기록상 피해망상, 관계망상, 과대망상 반복적 기록되어 있음.
3.환청 호소, “누군가 명령을 내린다”는 반응을 반복적으로 보임.
4.대상자는 늘 고개를 돌리며 혼잣말을 하거나 허공을 바라보는 모습을 보임
5.위축되어 있고, 늘 노트에 무언가를 끄적이는 모습 관찰됨. 타인에게 내용을 공유하지 않음
6.간호사가 현실적인 사실을 제시해도 반응이 없고, 본인의 망상적 이야기만 반복함
7.자신이 정부의 감시 대상이라는 체계화된 망상을 표현함
8.병식(insight)이 결여되어 있으며, 자신의 병을 인지하지 못하고 있음
9.주위 환자나 보호자에 대한 경계심이 매우 높고, 시선을 피하며 말수가 적음
10.상기된 표정이나 예민한 반응, 심한 불안감을 동반한 안절부절한 행동이 반복됨
11.병실 배정 시 타인과의 관계를 기피하거나 적대적인 태도를 보임
12.관찰 중 자해 또는 타해적 제스처가 간헐적으로 나타남

간호진단
망상적 사고, 환청과 관련한 폭력 위험성
폭력 위험성 : 자기 자신, 타인, 또는 환경에 대해 신체적, 정서적, 또는 성적 폭력을 가할 가능성이 증가된 상태

간호목표

장기목표
1.대상자는 퇴원 전까지 타인이나 자신에게 신체적 위협이 되는 행동을 하지 않고, 안정된 상태를 유지한다.
2.대상자는 치료 기간 동안 망상 및 환청의 비현실성을 점차 인식하고, 현실검증을 위한 대화에 참여할 수 있다.

단기목표
1.대상자는 24시간 이내에 자해 또는 타해의 구체적인 계획이나 시도를 하지 않는다.