A+ 간호괿�리학 환자 안전 사례보고서

1) 환자안전의 정의
WHO(세계보건기구)에 의하면, 환자안전이란 보건의료서비스 환경에서 발생가능한 잠재적 위험요인 및 피해를 최소화할 수 있는 환경, 과정, 방법, 기술 등을 갖추는 모든 과정을 의미한다. 환자의 상태 혹은 결과에 초점을 맞추면 보건의료에 의하여 발생하는 우연한 혹은 예방가능한 손상이 없는 것으로, 과정에 초점을 맞추면 보건의료왿� 관련된 불필요한 위해의 위험을 허용되는 최소한의 수준으로 낮추는 것으로 정의할 수 있다.
■ 의료 오류: 현재의 의학적 지식수준에서 예방가능한 위해 사건 혹은 근접 오류
■ 위해: 신체의 기능 및 구조의 장애왿� 이로 인해 발생한 해로운 효과(질병, 손상, 사망 등)
■ 위해 사건: 환자에게 위해를 가져온 사건
■ 적신호 사건: 위해 사건 중 장기적으로 심각한 정신적 손상이나 사망을 동반한 사건

2) 환자안전의 중요성
2019년 WHO는 세계보건총회에서 매년 9월 17일을 ‘환자 안전의 날(World Patient Safety Day)’로 지정하여 전 세계적으로 환자안전에 대한 중요성과 인식을 높이도록 공시하였다. 이는 대중의 인식과 이해를 높여 환자가 보건의료서비스에 적극적으로 개입할 수 있도록 도모하고 지지하기 위함이다. 환자안전은 어느 한 주체만의 책임이 아닌 정부, 보건 및 의료기관, 의료진, 환자, 보호자 서로 간의 상호협동이 중시된다. 이를 위해 WHO는 “Global Patient Safety Action Plan(2021~2023)”을 발표하며 환자 안전에 대한 구체적인 목표를 제시하였는데, 2023년에는 환자안전을 위한 환자 개입이라는 주제로 “환자의 목소리 높이기!(Elevate the voice of patients!)”라는 슬로건을 내세웠다. 이는 환자가 보건의료서비스를 받는 과정에서 더욱 적극적으로 본인의 의사를 표현하고 원하는 바를 의료진과 상호소통함으로써 발생가능한 위험을 감소시켜 환자 중심의 건강한 보건의료서비스 문화를 조성하기 위함이다.

3) 원인결과도(Fishbone diagram)
문제의 원인과 결과를 체계적으로 분석하여 근본적인 원인을 파악하는 데 사용하는 도구이다. 특정 결과에 영향을 미치는 다양한 원인을 브레인스토밍으로 도출한 후 생선 뼈 모형으로 정리한다. 인과관계를 시각적으로 나타냄으로써 문제의 해결책을 찾는 데 용이하다.