[간호학]폐렴아동 간호과정

3. 현 병력
주호소 및 기간 : 내원 약 10일전부터 cough, coryza있어 개인 의원에서 목감기라는 이야기 듣고 p.o med 하였으며 내원 2~3일 전부터 cough 심해져 ER visit 후 p.o med D/C하였으나 cough 지속되어 응급실 통해 adm.

발병일시 : 9월 9일 발병형태 : cough, sputum, 맑은 콧물
발병부위 : 양측 폐, 비인후두
빈 도 : 일정하지 않음
형 태 : “숨 쉴 때 마다 쌕쌕 거려요.”,
“맑은 콧물이 줄줄 흘러요.”
“기침을 많이 하고 기침 할 때마다 누런 가래를 뱉어요.”
완화요인 및 악화요인 : 없으며 아동은 통증이 없다고 말함.
입원시 의식상태 : ∨ 깨어있음 ――혼돈상태 ――혼미상태 ――혼수상태
입원경로 : ∨ 걸어서 ――휠체어 ――――기타( )
――외래 ∨ 응급실

4. 신체사정
․ 체중 : 19kg (90%) 신장 : 102cm (60%) 두위 : 49cm

․ 전신적 외모 : 외형적으로 기형 및 외상이 없었으며 피부는 깨끗한 상태. 전체적으로 통통한 체격

․ 피부
색깔(창백, 청색증, 황달 등) : 연한 분홍색을 띄었다. 청색증, 황달 보이지 않음.
상태(건조, 축축, 발진, 반점, 박리, 비늘, 번질번질하다 등) : 전신적으로 건조하거나 습하지 않으며 발진, 반점, 박리, 비늘, 번질번질하다 등의 이상을 보이지 않음
탄력성 : 잠시 눌렀다가 때었을 때 즉시 정상으로 돌아옴
손발톱(색, 모양 등) : 손발톱은 연분홍색으로 모양이 볼록하며 끝이 부드러우며 매끈하며 단단함

․ 머리
머리카락(색, 형태, 분포상태, 양, 탄력성) : 두피전체에 골고루 분포되어 있음, 검은색이며 잡아당 겼을 때 끊어지지 않음
형태(모양, 혈종 등) : 머리는 대칭이며, 혹이나 돌출된 부위 없음
압통 : 없음
돌출 : 없음
기생충 : 없음