[간호]성��켿�이스(디스크)

1. 일반적 정보
A.실습병동 : 72W, NS 환자이름 : 최 ○ ○ 성별/나이 : M/22 세 입원일: 11월 3일 진단명: HNP(L5~S1) 수술일:11월 5일 수술명 : Discectomy 정보제공자: 본인 거주지: 대전시 서구 도마동1. 일반적 정보
 2남 1녀 둘째.
 가족력 없음B. 교육정도 : 고졸
C. 결혼여부 : 기혼
D. 직업 : 무
E. 기호습관
 음주 : 일주일 3번
 흡연 : 5년 간 하루 1갑
F. 문화적 자료 : 무교
I. 입원경로 및 방법 : 외래, 도보

2. 병 력
(1) 주증상 (C.C)
① 입원 시 : back pain, 쑤시는 통증
② 사정당시 :
수면장애로 인해 수면제를 간혹 복용중이며 현재 수술부위의 통증과 이전의 수술부위인 lt. shoulder 부위의 통증을 호소함. 청력장애로 인해 거의 왼쪽으로 간신히 알아듣거나 사람의 입모양을 보고 의미를 파악하므로 의사소통상 장애가 있음. 오른쪽 팔을 거의 쓰지 않아서 그런지 팔에 힘이 없다고 말함.
(2) 현병력
① 발병당시 - 입원
:발병일 05년 1월로 lt. leg에 numbness 있어 local Tx. 후 호전이 없어 내원하여 수술.
② 입원당시 - 사정당시
- pre op
: 입원 당시 전신허약의 증상을 호소하셨고, v/s은 110/70- 74 - 20 - 36.5 -로 check됨. 사람, 시간, 장소에 대한 지남력은 있었으며 허리의 통증을 호소함.

- post op
POD 1일 째 수술 직후 NSICU에서 환자상태 관찰함.
- GCS(E4V4M6), 동공크기  반사작용(3+/3+)
Foley cath., O2 mask 공급 , SPO2 100%
POD 2일 째 : GCS(E4V5M6), 동공크기  반사작용(3+/3+)관찰 됨.
NSICU에서 72W로 전실오심. 두통, 어지럼증 호소 없음,
. alert 함. motor weakness보이지 않음.
ABR 하도록 함.
5일 (사정당일) : 두통이나 어지럼증 호소 없음, alert 함. 허리왿� 흉부의 통증을 호소 하는 것 이외에 활동 등에서 이상 없음