급성경막하 혈종 (Acute Subdural Hematoma :ASDH)의 정석^.^

3. 우선순위에 따른 간호 목표, 계획, 수행, 평가

#1.외상후 반응과 관련된 두부손상

① 간호 목표 : 두부손상과 관련된 증상과 치료법을 알고 적용 할수있다.
② 간호 계획
⑴ 진단적 간호계획
손상부위 및 외상정도, 의식수준, 신경학적 검사, 병력, 건강에 대한 지식수준, 가족의
대응방법 및 수준, 활력징후, 척수액 분석 및 배양검사, 두개골 방사선 촬영, 이외에 진
단에 필요한 검사 실시한다. 비인두 흡인은 뇌 척수액루의 위험 때문에 기저두개골절과
뇌막 열상이 없다고 확인될 때까지는 시행하지 않는다.
⑵ 치료적 교육적 간호계획
- 두부외상의 원인, 유형, 임상증상에 대해 설명한다.
- 두부외상의 유형과 증상에 따라 치료를 시작한다.
- 두통과 불안감소 → 두통은 두부외상후 대뇌조직 자극과 뇌압상승으로 발생한다.
(acetaminophen을 사용하고 codeine, morphine 은 의식수준을
감추거나 동공축소를 일으키므로 뇌압상승을 조기 발견하기 어
려우므로 피한다)
- 두부손상의 합병증의 종류.증상.증후 치료에 대해 설명한다. 합병증 발견을 위해 신경
학적 검사 , 요비중, 혈장 삼투질 및 전해질 농도를 계속 측정한 후 , 합병증 소견이
발견되면 즉시 치료한다.
- 나쁜 경우의 예후에 대해 설명한다.
1) 연령이 증가할수록 사망률이 높다
2) 심한 통증자극에 대한 운동반사에서 제뇌경직이 있을 때
3) 뇌간청각 전위 유발 검사에서 비정상일 때
- 균형있는 고영양식이 제공한다.
- 갑작스런 환자 질병으로 인한 가족의 위기, 위기에 대한 대응방법, 가족들의 협조 및
지지에 대해 설명한다.

③ 간호 수행

- 주기적으로 의식저하를 사정하고 환자의 원래 상태왿� 비교한다.
-가족구성원이 자신의 생활양식을 통합할 수 있도록 스트레스 관리 기술을 수리하도록 지지한다.
:감정의 표현, 지지간호, 이완 기술 등
-가족이 환자의 제한점에 초점을 두지 않고 현재의 진행사태를 인식하도록 돕는다.
- 적절한 뇌 관류 유지 한다.
- 호흡수왿� 깊이, 양상을 모니터 한다. 호흡 이상 시 보고한다.
- 필요시 객담을 흡인해 주는데 흡인하기 전 저산소증을 방지하기 위해 과다환기 시킨다.
-영양상태 유지


④ 평 가

두 개강내압은 안정되어 있고 호흡도 24회 정도이고 규칙적이이고,사람, 장소, 시간에 지남력이
있으시고 불안이 감소한다. 가족은 지지간호를 이용하여 대상자를 편안하게 해주고 있다.

#2.오심과 구토에 관련된 식욕부진

① 간호 목표 :오심과 구토의 증상의 완화를 돕고 최적의 영양 상태를 유지한다.

② 간호 계획
- I/O check 한다.
- 신체검진, 식사력, 식사양상을 통해 영양상태 사정한다.
- 섭취된 음식이 유지되는지 식사 전후 환자를 관찰한다.
- 기호식품을 선택할 수 있게 논의한다.
- V/S, 전해질 정도를 관찰한다.
- 비타민, 철분 및 엽산 보충한다.
- 주위의 환경을 깨끗이 하여 환자가 즐거운 식사가 되도록한다.

③ 간호 수행
- 소량의 음식을 자주 제공한다.
- 매일 영양섭취를 사정한다.
- 오심과 구토 증상이 나타나기 전에 진토제를 투여한다.
- 매일 구강 위생을 실시하도록 교육한다.
- 토물은 신속하게 처리하고, 구토물로 오염된 환자복이나 시트는 교환한다.
- 치료에 도움이 되는 음식중 환자의 기호에 맞는 것을 찾는다.


④ 평 가
오심과 구토로 인한 식욕부진은 나아갔다. SD → RD 로 바뀌게 되었다.
대상자는 가끔 구토를 하지만 먹는 것이 훨씬 수월해졌다고 말씀하셨고 영양상태도 호전되었다.


#3.외상후 반응과 관련된 통증

① 간호 목표 :통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.
적절한 통증경감 중재를 말한다.

② 간호 계획

- 통증의 형태왿� 정도를 사정한다.
(통증위치,기간,강도,특성 및 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.)
- 지지적, 긍정적인 의사소통을 한다.
- 측정도구를 사용하여 기록하도록 한다.
- 처방에 따라 투약하고 그 효과왿� 부작용을 모니터 한다.
- 편안한 휴식시간을 갖도록 한다.
- 통증이 경감되면 대안요법을 사용한다.
- 필요하면 계속해서 처방된 약물을 주입한다.
- 관심전환요법, 오락활동, 비침습적 통증경감 요법을 사용하도록 격려한다.
- pain시 IV-PCA 사용법을 설명하고 pain control 되지 않으면 알리도록 한다.


③ 간호 수행

- 정서적 안위를 느끼고 잠을 든다.
- V/S 의 변화를 Check 한다.
- 통증의 정도를 4시간마다 사정한다.
- 주의집중을 다른 곳으로 돌릴수 있도록 유도한다.
- 진통제가 투여되었음을 설명하여 예견되는 동통에 대한 공포를 감소시킨다.
- 필요에 따라 처방된 진통제를 투여한다.


④ 평 가

통증이 감소하여 편안함을 느낀다고 말씀하셨고 그로인해 밤에 잘 주무시고
통증에 대해 이야기 하는 시간이 줄어들었다.