[case]Lung Ca. 폐암켿�이스, 간호진단,간호과정 중심

Ⅰ. 간호사정
1. 일반정보
이름 : 김○○
성별 : M
나이 : 71
입원일 : 2007.10.23
생일 : 07.20 (음 ○양)
직업 : 전직 어업(현재 무직)
종교 : 없음
취미 : 없음
스트레스관리 : 없음
교육정도 : 초졸
결혼여부 : 기혼 ○미혼 ○ 별거 ○이혼
가족사항 : 자녀수 - 3남매 □부 □모 ■무
형 제 - 2남3녀
정보제공자 : 아들-김재권
작성일자:2007.10.24
2. 건강력
진단명 : ldiopathic pulmonary fibrosis
Malignant neoplasm of bronchus and lung.
흡 연 : ○안함 함 ( ○1/4 1/2 ○1갑 ○1갑이상)
[50년동안 반갑정도 → 4년전 금연]
음 주 : ○안함 함 (social → 4년전 금주)
3. 입원과 관련된 정보
입원시 V/S : (5Am) 147/73(88), 36.0℃, Purse157, T24, SiO2 86%
입원 경로 : ○외래 응급실 ○전실
입원 방법 : ○도보 휠체어 ○운반차 ○침대
주증상 및 입원동기 :
- 상기환자는 서울삼성병원에서 2004년 lung ca에 대한 Lt lung op 후 1GC1 시행후 고흥 종합병원에서 2차 chemo받으신 환자로 4일전부터 시작된 bloody sputum있어 응급실통해 내원함.
과거 병력 : 없음 ○있음 (□고혈압 □당뇨 □결핵 □암)
□기타 (04년 Lt lung op )
가족 병력 : 없음
수술 경력 : 없음 ○있음
자가투약상태 : 없음 ○있음
병에대한인식 : ○없음 있음
4. 신체검진
통 증 : 없음 ○있음 (○둔함 ○쑤심 ○퍼짐 ○예리함 ○찌르는듯함)
식 욕 : 좋음 ○보통 ○나쁨
체중 변화 : 없음 ○있음 (○증가 ○감소)
수면 장애 : 없음 ○있음
알레 르기 : 없음 ○있음 (□음식 □약물 □페니실린 □아스피린)
대 변 : 정상 ○비정상
소 변 : 정상 ○비정상(□혈뇨 □핍뇨 □빈뇨 □실금 □작열감 □배뇨곤란)
활동 상태 : 자유로움 ○자유롭지 못함
피부 상태 : 정상 ○비정상 (○창백 ○홍조 ○청색증 ○황달)
소화기장애 : 없음 ○있음 (○연하곤란 ○오심 ○구토 ○토혈○소화장애 ○복부팽만
○복부동통 ○인공장루)
순환기장애 : 없음 ○있음 (○심계항진 ○흉통 ○청색증 ○호흡곤란 ○식은땀 ○부정맥
○심잡음 ○부종 )
호흡기장애 : ○없음 있음 (호흡곤란 가래 기침 ○폐잡음 ○청색증 객혈
○이상호흡 ○기관절개관)
시력 장애 : 없음 ○있음 (○좌/ ○우)
청력 장애 : 없음 ○있음 (○좌/ ○우 :○청력저하 ○이명 ○청각상실)
신경 근육 : 이상없음 ○무감각 ○저림 ○통증
마 비 : 없음 ○있음 - 부위(상지:○좌/ ○우 하지:○좌/ ○우)
지 남 력 : 시간 (있음 ○없음) 사람 (있음 ○없음) 장소 (있음 ○없음)
의식 상태 : 명료 ○혼돈 ○반의식 ○무의식 (통증에 반응: ○있음 ○없음)
의사 소통 : 원만함 ○곤란함 ○불가능함
정서 상태 : 안정 ○불안 ○슬픔 ○분노 ○우울 ○흥분 ○안절부절 ○기타
보조 기구 : ○없음 있음(의치 ○의안 ○의족 ○안경 ○렌즈 ○보청기 ○보조기
○목발 ○지팡이 ○pace maker)