간성혼수(=(문맥 전신성 뇌질환,hepatic encephalopathy) case study 간호사례연구

2. 건강력

(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : “drowsy mentality”
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정: dalily 소주 2병 마시던heavy alcoholics로 내원 10년전 HBs Ag(+)진단받고 IG OPD f/u 하시던 분으로 2008.12월 stuporous mentality 주호소로 내원. hepatic encephalopathy imp.하에 7일간 치료한 Hx(+).->당시 비용문제로 baraclude 사용 안하고 discharge 함. .2008.1.14 drowsy mentality로 내원하여 encephalopathy로 enema 시행후 alert mentality로 보여 D/C.
이후 tolerable하게 지내다가 2009.2.1 diarrhea"& confused mentality로 본원 adm후 enama, SBP소견보여 IV antibiotics(Cefatoxime)사용후 Sx 호전되어 2.18 D/C함.
퇴원후 general weakness, poor oral intake aggravation 되어 LMC visit 하여 큰 병원 권유받았으나 비용문제로 observation 하던 중 내원 전날 낮 12:00 경 drowsy mentality 되어 enema @2 시험 하였으나 호전없어 본원 ER Transfer 됨.
ER 에서도 Enema(q1hr)후 mentality alert 해져 qid로 enema change 하였으나 다시 stuporous mentality 로 빠져 enema 시행후 mental alert 상태로 adm.
그러나 ward에서 다시 stuporous mentality로 현재 1호로 옮겨 enema q2hrs 시행후 mentality alert하여 q4hr 유지중.
③증상완화를 위한 치료 계획:①hepatotonics,baraclude 유지. ②enema 현재 q4hr 중 mental alert 지속시 qid로 줄이기. ③비용문제로 사회복지과 contact 할 것. ④LT recommand 상태. 보호자 warning.


3. 신체 각계조사
-G/A: acute ill apperance, drowsy mentatlity.(GCS 4-5-6)
-HEENT: anticteric sclera, not pale conjuctiva
-chest: RH B, CBS
-abdome: soft & mild distended, no Td
-Exit: no PTE
-100/70-36.6-78-18